（別紙）
令和４年度市町組合立小・中・特別支援学校の非常勤講師（初任教員研修）登録届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（記入日　令和　　年　　月　　日）

ふ り が な
名　　前
	
　　　　　　　　　　　　　　

	性　別	
　　　　　　　　　　　　	
		年　齢	
　　　　　　　　歳　　　	
住  　所	
〒（　　－　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　）　　－　　　	
所有する

	

　　　　　
　　　　　
教職経験
　　　　　年数　等
　　　　　

	総年数	　　　　　　　　年　　　月　　（　　　年　　　月）　	
	内　訳	小学校　　　　　年　　　月　　（　　　年　　　月）　	
		中学校　　　　　年　　　月　　（　　　年　　　月）　	
		その他　　　　　年　　　月　　（　　　年　　　月）　	
	備　考	学校名（　　　　　　　　）職名（　　　　　　　　　）	
非常勤講師（初任教員
研修）経験の有無	
有・無
(○で囲む)	平成・令和（　　）年度
（　　　　　　　　）学校	平成・令和（　　）年度
（　　　　　　　　）学校	
希望事項	校　種	
　　	小学校　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		
　　	中学校　　　（担当希望教科名　　　　　　　　）	
		
　　	特別支援学校（　　　　部）（担当希望教科名　　　　　　）	
	勤務可能
日数	
週（　　　　）日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
その他
　　　　	

※　記入上の注意
　１　年齢は、令和４年４月１日現在で記入してください。
　２　所有免許状は、所有するすべての教員免許状を記入してください。
　３　教職経験年数は、令和４年３月末日現在の総年数（臨時的任用期間を含む）及び　　　その内訳を記入してください。
　　　なお、（　）内には、教諭等の正式採用期間を記入してください。
　　　備考欄には、最終の勤務学校名及び職名を記入してください。（正式採用後の臨時　　　的任用は含まない。）
　４　非常勤講師（初任教員研修）の経験が有る場合は、派遣年度・派遣学校名を記入してください。（年度の新しい学校名を記入）
　５　希望事項は、希望する校種の欄に○印を記入してください。（複数選択可）
　　　なお、特別支援学校の小学部を希望する場合は、担当希望教科名の記入の必要はありません。
　　　また、週当たりの勤務可能日数を記入してください。その他には、勤務内容や勤務地域等の希望することがあれば記入してください。