（様式５）

　　　本　　籍　　　　　　　　　　都道府県

　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　（ふりがな）
　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　生年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生　　　　　

　　　担当する教
　　　科の領域の
　　　一部等　　　　　自立活動　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　期　　間　　自　令和　年　　月　　日・至　令和　年　　月　　日
　　　理　　由　　幼児児童生徒の障害の状態に応じた自立活動の実施　　

　　上記のとおり、免許状を有しない非常勤講師を採用しますので、届け出ます。

　　　　　令和　　　年　　月　　日

　　　兵庫県教育委員会様

任命又は雇用しようとする者